En 1944 se utilizó la primera vacuna. En 1977 se autorizó en EE.UU. una presentación con 14 serotipos. A partir de 1983, esta vacuna polivalente fue elaborada con antígenos polisacáridos purificados de la cápsula de 23 serotipos, responsables del 85 a 90% de las infecciones neumocóccicas. Provee además, protección cruzada con otros serotipos.

Existe desde hace pocos años, una nueva presentación pediátrica, conteniendo siete serotipos, que puede usarse por debajo de los dos años. La misma, es una vacuna conjugada, heptavalente.

Tipos de vacunas e Indicaciones

Existen dos tipos de vacunas polivalentes:

23 serotipos.

7 serotipos.

Se puede utilizar desde los 2 años. Por debajo de esta edad, la respuesta es pobre, por lo que su aplicación es limitada en el grupo etáreo que presenta el 80% de las infecciones neumocóccicas graves.

Tiene una duración mínima de 5 años (en inmunocomprometidos baja a tres). No da una disminución significativa de portadores, pero en niños con otitis a repetición ha reducido un 24% la incidencia, aunque se estima a la quimioprofilaxis como más efectiva. Se ha observado disminución de bacteriemias en asplénicos y esplenectomizados. En mayores de 65 años tiene un alto índice de efectividad.

Las indicaciones son:

Mayores de 65 años.
Pacientes con enfermedad cardiopulmonar crónica, diabetes, insuficiencia renal crónica, sindrome nefrótico, cirrosis, alcoholismo, asplénicos funcionales o quirúrgicos, drepanocitosis, mieloma múltiple, fístulas de líquido cefalorraquídeo, trasplante de médula ósea, Hodgkin, otitis crónica recidivante.
Infectados HIV.
Inmunocomprometidos o en tratamiento inmunosupresor (leucemias; linfomas; mieloma múltiple; enfermedad maligna generalizada; falla renal crónica; sindrome nefrótico; quimioterapia o tratamiento prolongado con corticoides).
Transplantes de órgano sólido.
Residentes de geriátricos y asilos.
Personal de salud en contacto con grupos de alto riesgo.

El Comité Asesor de Prácticas de Inmunización de los EE.UU.(ACIP), hace esta recomendación resumida:

Mayores de 65 años.
Inmunocompetentes desde los 2 años con riesgo de enfermedad o muerte por patologías crónicas.
Personas desde los 2 años con asplenia funcional o anatómica.
Personas desde los 2 años viviendo en un medio ambiente con riesgo de enfermedad alto.
Inmunocomprometidos mayores de 2 años.

La respuesta de anticuerpos se da a partir de pasados 14 días, por lo tanto en esplenectomías programadas, terapia antineoplásica o transplante de médula ósea, se debe inmunizar 2 a 3 semanas antes. Se aplica por vía intramuscular, en el brazo (deltoides). Puede ser aplicada en forma simultánea con otras vacunas, en sitios diferentes.

Esta vacuna no ha sido evaluada en embarazadas, por lo tanto no se aconseja su aplicación.

Revacunación:

Se hará sólo una revacunación, a pacientes con alto riesgo de padecer infección invasiva neumocóccica severa (asplenia funcional o anatómica; insuficiencia renal crónica, síndrome nefrótico, infección HIV, transplante, leucemia, linfoma, mieloma múltiple, otros cánceres y tratamiento inmunosupresor). No está indicado en enfermedad crónica cardíaca o pulmonar, hepática, diabetes mellitus, alcoholismo o fístula de LCR.

En niños se realizará la revacunación, pasados 3 años de la primera, en menores de 10 años de edad; y luego de 5 años, en niños de más de 10 años de edad. Las personas de 65 años o más, se revacunarán luego de 5 años de la primera dosis, si ésta fue recibida siendo menor de esa edad.


Vacuna de 7 serotipos (conjugada):

Es la primera vacuna antineumocóccica conjugada heptavalente, efectiva en niños menores de 2 años. Este nuevo inmunizante, incluye los serotipos 4, 6B, 9V, 14, 18C, 19F y 23F; conjugados con una proteína diftérica no tóxica (CRM197) que aumenta su inmunogenicidad y fosfato de aluminio como coadyuvante. En menores de 6 años, provee una protección cercana a 90% para infección neumocócica causante de bacteriemia, siendo las cifras 21% y 82%, en casos de otitis media y meningitis, respectivamente. Todos los años, esta bacteria provoca 16.000 casos graves y 1.400 meningitis en menores de 5 años en Estados Unidos.

Esta vacuna se completa con cuatro dosis. Los niños pueden ser inmunizados a los 2, 4, 6 y 12-18 meses de edad; algo que no se puede hacer con las vacunas anteriores hasta los dos años de edad. Por encima de los dos años, una sola dosis es suficiente. Las indicaciones son similares a la vacuna polisacárida. De esta manera, el grupo de riesgo más importante, queda ahora cubierto.

A pesar de que ha sido recomendada por la Academia Americana de Pediatría y una importante cantidad de países la han incorporado a sus planes de vacunación, además de numerosos trabajos que avalan su efectividad, su elevado costo provoca reparos y controversias en algunos sectores.

Se está discutiendo la alternativa de vacunar a las embarazadas a fines del último trimestre, para que los anticuerpos formados pasen a través de la placenta y protejan al bebé en los primeros meses. Luego, una nueva dosis podría generar una respuesta inmune suficiente.

En Argentina: Esta vacuna contiene el 54% de las cepas invasivas más comunes en el país y alrededor del 70% de las que causan enfermedades del oído. Otro dato positivo es que a su vez contiene el 94% de las cepas que han generado mayor resistencia al tratamiento antibiótico (el 14 es el que con más frecuencia provoca enfermedad invasiva).

Las bases para el uso racional de las vacunas antineumocóccicas son:

Prevención de la enfermedad invasiva y no invasiva.

Reducción de portadores.

Reducción de la transmisión.

Reducción de la resistencia antibiótica.

Retención de la efectividad de los antibióticos.

Contraindicaciones

Reacción alérgica severa a alguno de los componentes de la vacuna. En la de 23 serotipos, no debe revacunarse antes de pasados 3 años de la aplicación anterior.

Efectos Colaterales

Eritema, inflamación y dolor en el sitio de inoculación.

En la de 7 serotipos, sólo en el 10-20% de los niños.

Situación en América

En febrero del '96, se reunieron en La Habana, Cuba, representantes de cinco laboratorios centro y sudamericanos: Instituto Finlay (Cuba), Butantan (Brasil), Bio-Manguinhos/FIOCRUZ (Brasil), Malbrán (Argentina) y el Instituto de Higiene (Uruguay). La coordinación estuvo a cargo del SIREVA y SVI (Programa Especial para Vacunas e Inmunización) de la OPS. Estos últimos trabajan en colaboración con el LCDC de Ottawa y el Laboratorio de Referencia de Estreptococos de la Universidad de Alberta; ambos en Canadá.

El objetivo de esta reunión fue implementar el desarrollo de tecnologías de producción y purificación de polisacáridos de serotipos de Sp, prevalentes en la Región; para lograr una vacuna más adecuada a las necesidades de la misma. Se destacó la importancia de la cooperación para lograr una vacuna conjugada, que sea efectiva desde antes de los 2 años, ya que sus costos son muy altos.

Ya se hizo un primer avance en varios países - además de los nombrados anteriormente; Chile, Colombia y México - estudiando esta prevalencia: los serotipos son 1,5, 6A,6B,7F,9N,9V,14,18C,19A,19F y 23F, que equivalen al 80% del total. Al mismo tiempo se evaluó la resistencia a la Penicilina: la global fue del 25%; el máximo registrado en México, con más de 40% y el mínimo en Colombia, con 11,7%.

En Argentina: entre 1993 y 1995 se analizaron 402 casos, que arrojaron los siguientes datos: edad media, 14 meses; meningitis en el primer año de vida y neumonía en los dos primeros. Un 24,4% fueron resistentes a la penicilina; mayor en los casos de neumonía. Y como dato importante, el 80% de los serotipos aislados, están representados en la actual vacuna 23-valente (Libro Azul de Infectología Pediátrica - SAP).

Con respecto a la heptavalente, según un seguimiento del SIREVA, ésta cubriría el 53.6% de los serotipos aislados en infecciones invasivas en menores de 5 años. Al tener en cuenta la resistencia a la penicilina, este valor alcanzó el 64.1%. Las reacciones cruzadas entre algunos serotipos podrían incrementar estos porcentajes.

Otro estudio realizado sobre otitis media en el Hospital de Niños "Ricardo Gutiérrez", de la ciudad de Buenos Aires, arrojó una cobertura del 69.8%, que se elevó al 97% en relación a los serotipos penicilino-resistentes. La mayor eficacia de esta vacuna se observó en los serotipos 6B (84%) y 14 (69%), con reacción cruzada para otros serogrupos, del 51% de los vacunados.

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