En 1944 se utilizó la primera vacuna. En 1977 se autorizó en EE.UU. una presentación con 14 serotipos. A partir de 1983, esta vacuna polivalente fue elaborada con antígenos polisacáridos purificados de la cápsula de 23 serotipos, responsables del 85 a 90% de las infecciones neumocóccicas. Provee además, protección cruzada con otros serotipos.

Luego surgió una vacuna conjugada de 7 serotipos y actualmente existen nuevas presentaciones pediátricas, de 10 y 13 serotipos.

Tipos de vacunas e Indicaciones

Existen cuatro tipos de vacunas polivalentes:

23 serotipos.

7 serotipos.

10 serotipos.

13 serotipos.

Se puede utilizar desde los 2 años. Por debajo de esta edad, la respuesta es pobre, por lo que su aplicación es limitada en el grupo etáreo que presenta el 80% de las infecciones neumocóccicas graves.

Tiene una duración mínima de 5 años (en inmunocomprometidos baja a tres). No da una disminución significativa de portadores, pero en niños con otitis a repetición ha reducido un 24% la incidencia, aunque se estima a la quimioprofilaxis como más efectiva. Se ha observado disminución de bacteriemias en asplénicos y esplenectomizados. En mayores de 65 años tiene un alto índice de efectividad.

Las indicaciones son:

Mayores de 65 años.
Pacientes con enfermedad cardiopulmonar crónica, diabetes, insuficiencia renal crónica, sindrome nefrótico, cirrosis, alcoholismo, asplénicos funcionales o quirúrgicos, drepanocitosis, mieloma múltiple, fístulas de líquido cefalorraquídeo, trasplante de médula ósea, Hodgkin, otitis crónica recidivante.
Infectados HIV.
Inmunocomprometidos o en tratamiento inmunosupresor (leucemias; linfomas; mieloma múltiple; enfermedad maligna generalizada; falla renal crónica; sindrome nefrótico; quimioterapia o tratamiento prolongado con corticoides).
Transplantes de órgano sólido.
Residentes de geriátricos y asilos.
Personal de salud en contacto con grupos de alto riesgo.

El Comité Asesor de Prácticas de Inmunización de los EE.UU.(ACIP), hace esta recomendación resumida:

Mayores de 65 años.
Inmunocompetentes desde los 2 años con riesgo de enfermedad o muerte por patologías crónicas.
Personas desde los 2 años con asplenia funcional o anatómica.
Personas desde los 2 años viviendo en un medio ambiente con riesgo de enfermedad alto.
Inmunocomprometidos mayores de 2 años.

La respuesta de anticuerpos se da a partir de pasados 14 días, por lo tanto en esplenectomías programadas, terapia antineoplásica o transplante de médula ósea, se debe inmunizar 2 a 3 semanas antes. Se aplica por vía intramuscular, en el brazo (deltoides). Puede ser aplicada en forma simultánea con otras vacunas, en sitios diferentes.

Esta vacuna no ha sido evaluada en embarazadas, por lo tanto no se aconseja su aplicación rutinaria.

Revacunación:

Se hará sólo una revacunación, a pacientes con alto riesgo de padecer infección invasiva neumocóccica severa (asplenia funcional o anatómica; insuficiencia renal crónica, síndrome nefrótico, infección HIV, transplante, leucemia, linfoma, mieloma múltiple, otros cánceres y tratamiento inmunosupresor). No está indicado en enfermedad crónica cardíaca o pulmonar, hepática, diabetes mellitus, alcoholismo o fístula de LCR.

En niños se realizará la revacunación, pasados 3 años de la primera, en menores de 10 años de edad; y luego de 5 años, en niños de más de 10 años de edad. Las personas de 65 años o más, se revacunarán luego de 5 años de la primera dosis, si ésta fue recibida siendo menor de esa edad.

Vacuna de 7 serotipos (conjugada):

Es la primera vacuna antineumocóccica conjugada heptavalente, efectiva en niños menores de 2 años. Este nuevo inmunizante, incluye los serotipos 4, 6B, 9V, 14, 18C, 19F y 23F; conjugados con una proteína diftérica no tóxica (CRM197) que aumenta su inmunogenicidad y fosfato de aluminio como coadyuvante. En menores de 6 años, provee una protección cercana a 90% para infección neumocócica causante de bacteriemia, siendo las cifras 21% y 82%, en casos de otitis media y meningitis respectivamente, en los EE.UU. En ese país, antes de la vacunación, esta bacteria provocaba 16.000 casos graves y 1.400 meningitis en menores de 5 años.

Esta vacuna se completa con cuatro dosis. Los niños pueden ser inmunizados a los 2, 4, 6 y 12-18 meses de edad; algo que no se puede hacer con las vacunas anteriores hasta los dos años de edad. Por encima de los dos años, una sola dosis es suficiente. Las indicaciones son similares a la vacuna polisacárida. De esta manera, el grupo de riesgo más importante, queda ahora cubierto.

A pesar de que ha sido recomendada por la Academia Americana de Pediatría y una importante cantidad de países la han incorporado a sus planes de vacunación, además de numerosos trabajos que avalan su efectividad, su elevado costo provoca reparos y controversias en algunos sectores.

Se está discutiendo la alternativa de vacunar a las embarazadas a fines del último trimestre, para que los anticuerpos formados pasen a través de la placenta y protejan al bebé en los primeros meses. Luego, una nueva dosis podría generar una respuesta inmune suficiente.

Vacuna de 10 serotipos (conjugada):

Vacuna adsorbida conjugada con proteína de Haemophilus influenzae no tipificable (HiNT). Efectiva desde las 6 semanas de vida hasta los 2 años. Agrega a la anterior, los serotipos 1, 5 y 7F y tendría reacción cruzada con el 6A y el 19A.

La inmunogenicidad es similar a la heptavalente; protege contra infecciones por neumococo (serotipos de la vacuna), incluidas las invasivas. Además obtendría una respuesta importante contra la otitis media provocada por neumococos y HiNT.

Vacuna de 13 serotipos (conjugada):

Ésta suma a la anterior, los serotipos 3, 6A y 19A. Está indicada entre los dos meses y los 5 años de edad.

Las dos últimas cubren un espectro importante de los serotipos prevalentes en la Argentina.

Las bases para el uso racional de las vacunas antineumocóccicas son:

Prevención de la enfermedad invasiva y no invasiva.

Reducción de portadores.

Reducción de la transmisión.

Reducción de la resistencia antibiótica.

Retención de la efectividad de los antibióticos.

Contraindicaciones

Reacción alérgica severa a alguno de los componentes de la vacuna. En la de 23 serotipos, no debe revacunarse antes de pasados 3 años de la aplicación anterior.

Efectos Colaterales

Eritema, inflamación y dolor en el sitio de inoculación.

En las conjugadas, las reacciones generales son más evidentes al hacerse en forma simultánea con la DPT y la antihaemophilus, aunque son raras las complicaciones severas. En prematuros de menos de 28 semanas o lactantes con antecedentes de inmadurez pulmonar, deberá evaluarse el riesgo de apnea y/o monitorear las 48-72 hs después de la inmunización.

Situación en América

En febrero del '96, se reunieron en La Habana, Cuba, representantes de cinco laboratorios centro y sudamericanos: Instituto Finlay (Cuba), Butantan (Brasil), Bio-Manguinhos/FIOCRUZ (Brasil), Malbrán (Argentina) y el Instituto de Higiene (Uruguay). La coordinación estuvo a cargo del SIREVA y SVI (Programa Especial para Vacunas e Inmunización) de la OPS. Estos últimos trabajan en colaboración con el LCDC de Ottawa y el Laboratorio de Referencia de Estreptococos de la Universidad de Alberta; ambos en Canadá.

El objetivo de esta reunión fue implementar el desarrollo de tecnologías de producción y purificación de polisacáridos de serotipos de Sp, prevalentes en la Región; para lograr una vacuna más adecuada a las necesidades de la misma. Se destacó la importancia de la cooperación para lograr una vacuna conjugada, que sea efectiva desde antes de los 2 años, ya que sus costos son muy altos.

Ya se hizo un primer avance en varios países - además de los nombrados anteriormente; Chile, Colombia y México - estudiando esta prevalencia: los serotipos son 1,5, 6A,6B,7F,9N,9V,14,18C,19A,19F y 23F, que equivalen al 80% del total. Al mismo tiempo se evaluó la resistencia a la Penicilina: la global fue del 25%; el máximo registrado en México, con más de 40% y el mínimo en Colombia, con 11,7%.

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