Ir a lo grande y rápido (Erradicación de enfermedades)

La erradicación de una enfermedad es un objetivo atractivo para la salud pública. Además de eliminar las enfermedades y muertes, la erradicación puede conducir a ahorros sustanciales.

Se ha intentado la erradicación de muchas enfermedades humanas y animales, como la viruela, el paludismo, la anquilostomiasis, la poliomielitis, la peste bovina, el pian, la dracunculosis (enfermedad del gusano de Guinea) y la fiebre amarilla; y muchas herramientas se han empleado en estos esfuerzos. Pero en las dos enfermedades que han sido erradicadas con éxito, la viruela y la peste bovina, la principal herramienta fue una vacuna. Las estrategias de erradicación de la polio (un importante foco actual de los esfuerzos globales de erradicación) y el sarampión (cuya erradicación se está considerando) se basan en una alta cobertura de vacunación rutinaria e inmunización suplementaria.

Los esfuerzos de erradicación de las enfermedades prevenibles por vacunación se enfrentan a muchos retos, incluyendo la negativa a vacunarse. Esta negativa en las comunidades del norte de Nigeria y Pakistán, por ejemplo, ha causado mayores contratiempos a la erradicación mundial de la poliomielitis, lo que contribuye a la continuación de la transmisión endémica del poliovirus en estos países y la reintroducción del poliovirus salvaje en los países donde la transmisión se había interrumpido. Aunque los poliovirus salvajes no son endémicos en la India, la negativa jugó algún papel en el retraso de la eliminación.

 

El resurgimiento del sarampión en Europa, que se atribuye en parte a la negativa de la vacuna, amenaza su eliminación regional y la eventual erradicación mundial. Por tanto, es importante comprender los factores determinantes y la dinámica del rechazo a la vacunación que afectan las iniciativas de erradicación de la enfermedad.

Muchos factores contribuyen al desarrollo de grupos que se niegan las vacunas, incluyendo cambios a través del tiempo en las actitudes hacia los inmunizantes. Si las campañas agresivas de control han reducido sustancialmente la incidencia de una enfermedad, algunas personas de una determinada comunidad pueden tener la experiencia directa (o indirecta) con esa enfermedad. Por lo tanto, generaciones sucesivas sólo tienen una vaga memoria colectiva de los peligros de la enfermedad, mientras que la gente puede escuchar con frecuencia acerca de los efectos adversos reales y percibidos de la vacunación. La percepción de los padres sobre los riesgos y beneficios asociados con las vacunas se altera así, en el tiempo, y la negativa hacia las vacunas a menudo se incrementa.

La idea es de que la aceptación de la vacuna está influenciada por las tasas de enfermedades prevenibles por vacunación con el apoyo de las teorías de las ciencias del comportamiento. Por ejemplo, un marco útil para la comprensión de aceptación de la vacuna es el modelo de salud-creencia, según el cual la absorción de una intervención de salud está asociado con la susceptibilidad a la percibida y la gravedad de la enfermedad en cuestión y la seguridad y la eficacia de la intervención. Los estudios empíricos han validado este modelo como predictor de rechazo a la vacunación. En el contexto de la erradicación, la reducción de la incidencia de la enfermedad reduce la percepción de la susceptibilidad a la enfermedad y sus complicaciones, la disminución de una motivación importante para la aceptación de una vacuna.

A menudo se supone que este fenómeno no se aplica a los países de bajos ingresos, donde hay una creciente oposición a las vacunas, a pesar de la alta carga de las enfermedades infecciosas. Este punto de vista pierde de vista un punto importante: las percepciones sobre las vacunas suelen ser vacuno-específica y enfermedad-específica. Por ejemplo, en los países de altos ingresos, a pesar de que muchos padres tienen preocupaciones generalizadas sobre la inmunización, las percepciones vacuno-específicas varían considerablemente. Del mismo modo, los casos más prominentes de rechazo a la vacunación en los países de bajos ingresos han sido específicos a las vacunas para enfermedades de baja incidencia real o percibida. La negativa de la vacuna contra la polio en el norte de Nigeria y partes del norte de la India, por ejemplo, era vacuno-específica: las comunidades que rechazaron la vacuna contra la polio todavía exigían vacunas contra el sarampión. De hecho, las tasas de poliomielitis bajos, logradas a través de los esfuerzos de inmunización intensiva en años anteriores, son una razón por la que muchos no consideran como prioridad la erradicación de la polio: "Algunas personas ni siquiera han visto la polio, pero aún así siguen pidiéndonos medicamentos para ella" dijo un nigeriano a un investigador. "Si miras a tu alrededor, es difícil encontrar 2 o 3 personas con polio, pero es fácil ir al hospital y encontrar 50 personas enfermas, sin dinero para comprar los medicamentos con los que necesitan ser tratados.

Aunque el cambio en la epidemiología de una enfermedad prevenible por vacunación es importante para determinar el apoyo a la vacuna, no es el único factor importante implicado. Cuestiones sociopolíticas, demográficas y relacionadas con los sistemas de salud locales y problemas de salud en competencia (por ejemplo, la infección por el VIH y la desnutrición) afectan tanto a la respuesta de los padres y a la comunidad y a la eficacia de los programas de control. Por ejemplo, en Nigeria, la política local, la desconfianza en el gobierno central y el oeste, y la historia de las prácticas poco éticas de las empresas farmacéuticas occidentales contribuyeron a la resistencia de la vacunación contra la poliomielitis. Del mismo modo, en el norte de la India, la resistencia a la vacunación contra la poliomielitis se centró en las comunidades de minorías musulmanas que históricamente se han sentido marginados.

Otros retos importantes en la erradicación de enfermedades son la eficacia subóptima de la vacuna en ciertas poblaciones, la aparición de cepas patógenas de origen vacunal, las dificultades para llegar a las poblaciones migrantes, financiación insuficiente crónica, los conflictos internacionales y la violencia contra los trabajadores de la salud. La importancia relativa de los diversos retos, como el rechazo a la vacuna, varía entre y dentro de los países.

La resistencia a la vacunación se puede superar con iniciativas de movilización social bien planificados y ejecutados y relacionados con otros servicios que tienen mayor aceptación entre la población objetivo. Por ejemplo, los esfuerzos de erradicación de la polio en la India llevó a la eliminación exitosa de transmisión de la poliomielitis en enero de 2011. Pero frente a la negativa de la vacuna puede requerir recursos humanos y financieros. En el norte de la India, tomó un esfuerzo sostenido de varios años y la participación de los actores no tradicionales (como los líderes religiosos musulmanes) para superar la resistencia a la vacunación. Implementar la comunicación de alta intensidad y los programas de movilización social es más difícil cuando factores como la falta de seguridad están en juego, como es el caso de la eliminación contra la polio en Afganistán y Pakistán.

La próxima enfermedad prevenible por vacunación de ser considerado para la erradicación mundial es el sarampión. Una consulta técnica mundial encargado por la Organización Mundial de la Salud (OMS) para evaluar la viabilidad de la erradicación mundial del sarampión llegó a la conclusión de que "el sarampión puede y debe ser erradicados." Esta conclusión ha sido respaldado por el Grupo de Asesoramiento Estratégico de Expertos en Inmunización (SAGE) y las metas de eliminación regionales han sido establecidas por todas las regiones de la OMS, excepto la región del sudeste asiático. Sin embargo, no ha habido ninguna fecha fijada para la erradicación mundial. Las iniciativas para la erradicación de enfermedades con un alto umbral de inmunidad de rebaño (como el sarampión, que tiene un umbral de aproximadamente el 94%) son más vulnerables a los efectos de los focos de rechazo a la vacunación que los intentos de erradicar una enfermedad con menores umbrales de inmunidad de rebaño, como como la viruela (que tenían un umbral de aproximadamente 80 a 85%).

Una lección de los esfuerzos de erradicación del pasado es que el último tramo es el más largo. Los primeros esfuerzos agresivos suelen causar reducciones en las tasas de enfermedad, que, paradójicamente, aumentan el riesgo de rechazo a la vacunación. Es difícil cuantificar el porcentaje exacto de la disminución de las percepciones favorables de una vacuna, por lo que es difícil de predecir la fecha exacta y el lugar de aparición de grupos de objetores de vacunas. Sin embargo, es razonable suponer que cuanto más tiempo se necesita para del control a la eliminación regional para la erradicación mundial, lo más probable es que el rechazo a la vacuna vaya a surgir.

Erradicar por lo tanto no debe ser un esfuerzo a medias. El control de una enfermedad agresiva es en sí mismo un objetivo digno de la salud pública, pero no debe ser asumido como un trampolín automático para la erradicación. Si una enfermedad como el sarampión es considerada una prioridad por la comunidad mundial de salud pública, los recursos humanos y financieros deben comprometerse por adelantado a una iniciativa de erradicación a gran escala, realizado con un sentido de urgencia. Si no se utiliza la premisa de "ir a lo grande e ir rápido", es posible que tenga que pasar un tiempo prolongado en los esfuerzos de erradicación con una disminución de la probabilidad de éxito.

Fuente: Departamento de Salud Global Hubert, Emory University School Rollins de Salud Pública (SBO), Centro de Vacunas Emory (SBO, WAO), Instituto de Salud Global Emory (JPK), Universidad de Emory, Centro para el Sudeste de Investigación de la Salud (SBO ) - Atlanta

 

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