Hepatitis A

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HEPATITIS A

 

ACTUALIZADO AL 7/7/14

AGENTE ETIOLÓGICO

EPIDEMIOLOGÍA

CLÍNICA

SITUACIÓN EN ARGENTINA

 

Conocida también como Hepatitis o Ictericia epidémica (Hipócrates) o Ictericia catarral. Ya se describía la enfermedad en el siglo XVII, generalmente asociada a campañas militares. En los años '40 fue diferenciada de la B, a través de las pruebas serológicas para esta última, y en la década de 1970 se aisló el virus, además de desarrollarse otras técnicas de diferenciación de otras Hepatitis no B. En la actualidad se describen las A-B-C-D-E-F-G, de las que las B, C y D pueden hacerse crónicas.

La Hepatitis A (HA) es una enfermedad distribuida en todo el mundo, de aparición periódica y epidémica. En los países en desarrollo, los adultos suelen ser inmunes y la transmisión se hace a partir de los niños. La cantidad de casos tiene una relación directa con el estado socio-económico, el nivel educativo y el medio ambiente.

Paradójicamente, en los países en dónde se han llevado a cabo mejoras sanitarias, aumentan los adultos jóvenes susceptibles y por lo tanto se presentan brotes cada vez con más frecuencia.

Afectaba anualmente alrededor de 10 millones de personas en el mundo. En los EE.UU., los máximos picos de incidencia se dieron en 1961 y 1971, para casi desaparecer en la década del '80. Sin embargo la tasa de incidencia de HA, fue en aumento, antes del inicio de vacunación sistemática, hasta llegar a unos 200.000 casos anuales.

Agente Etiólogico

Virus Hepatitis A Gentileza CDC Es un picornavirus. Fue aislado en 1979 y se le conoce un solo serotipo. No tiene cápsula pero si posee envoltura o cápside. El reservorio es el hombre, aunque puede ocasionalmente ser transmitida por otros primates en condiciones experimentales.

Es muy resistente al pH ácido (resiste en el estómago hasta 4 horas), a las bajas y altas temperaturas, al cloro, a los detergentes, a los agentes antivirales. Se inactiva con formol, altas concentraciones de cloro y alta temperatura.

En las aguas contaminadas sobrevive más tiempo que el virus polio. Los mariscos filtran este agua (en especial las ostras y almejas) y conservan el virus durante largos períodos. Por ello deben ser cocinados adecuadamente. Se mantiene también en cremas, galletitas y alimentos rellenos, aún bajo frío.

Existen coincidencias en la forma de transmisión entre la hepatitis A y E. Esta última tiene un 20% de mortalidad en embarazadas. No da cronicidad.


Epidemiología

Es endémica. Existen áreas de alta endemicidad: en el centro y sur de América, Medio Oriente, Asia y zonas del Pacífico occidental. En estas zonas, el 80% de los niños menores de 10 años han padecido la enfermedad. Por un déficit de denuncia, la cantidad de casos reales es cinco veces superior a los declarados.

Cuanto más baja es la propagación del virus, mas alta la probabilidad de contraerla a edad avanzada. En la Argentina, antes de la incorporación de la vacuna en forma oficial, tenía una endemicidad moderada, aunque con distinta incidencia según las zonas geográficas. Eran afectados niños, adolescentes y adultos jóvenes. No es una enfermedad mortal, pero hay una incidencia de casos fulminantes que oscila en en un 0,1-1% (hasta un 3% en mayores de 50 años), con alta mortalidad o necesidad de transplante hepático.

Deben extremarse las medidas de detección - especialmente de las formas subclínicas - y la cantidad real de casos, mediante sistemas de vigilancia; y debe hacerse difusión de las formas de prevención.

El VHA presenta patrones de aparición cíclica, que oscilan con incidencias altas o bajas. Éstas están condicionadas por la acumulación de susceptibles y las condiciones socioeconómicas y medioambientales. Por ejemplo:

1) En las regiones de baja endemicidad, los picos se observan en determinados meses del año, por importación de virus de otras latitudes (vacaciones, período navideño, etc.).

2) En las de alta endemicidad, los patrones estacionales pueden reflejar las condiciones de diseminación (estación de lluvias, mala red cloacal, etc.).

3) En las de muy baja endemicidad, la lenta propagación del virus da como resultado una también baja inmunidad de la población. Por lo tanto la infección puede darse en cualquier momento y edad, y depende de la exposición (viajes a regiones endémicas, contacto con infectados o inmigrantes).

De ésto se desprende que en los lugares de baja endemicidad, la inmunidad de la población va disminuyendo, desplazando la infección a edades más avanzadas y con mayores riesgos por su mayor capacidad de desplazamiento y/o complicaciones físicas y sociales. En este caso la inmunización corrige tales efectos.

En los de alta endemicidad, las soluciones son: agua potable, tratamiento de excretas, educación sanitaria y mejora de la situación socioeconómica. Aquí, la vacunación masiva seria posible y beneficiosa, de contarse con vacunas de bajo costo.

Los niños de madres inmunes al virus de HA (VHA), mantienen su inmunidad hasta 8-12 meses después del nacimiento.

Clínica

El contagio es por la vía fecal-oral en un 95%. Luego de su replicación en el hígado, los virus son vertidos en la sangre y el intestino, lo que facilita su dispersión externa; con una concentración máxima en las heces entre 1 a 2 semanas antes del comienzo de los síntomas. En los países en vías de desarrollo, la enfermedad es endémica. La tasa de infección aumenta con la edad.

Es muy contagiosa a nivel familiar y en comunidades de cuidado diurno. En estas últimas, la diseminación dependerá directamente de la cantidad de niños menores de 2 años y de los que utilizan pañales (se han registrado casos de excreción durante 6 meses). En estos lugares, la sintomatologia clásica la presentan los adultos, no así los niños, quienes cursan la enfermedad con pocos síntomas (subclínica) o sin ellos, lo que favorece la diseminación del virus.

Cuando los brotes provienen de una fuente común, el agua contaminada natural o de red, es un vehículo importante de transmisión. Otra es el agua de mar, a través de mariscos y pescados. Los alimentos contaminados son también una fuente de infección.

Los casos originados por transfusión sanguínea son raros. En los homosexuales, la transmisión es directa. Los viajeros que ingresan en zonas endémicas tienen altas probabilidades de contagio.

El cuadro clínico tiene 4 periodos:

1) Incubación: desde el contacto con el virus hasta la aparición de síntomas. Dura entre 15 a 30 días promedio. La eliminación más alta de virus, se da en las 2 semanas previas al inicio de la enfermedad y disminuye luego de la primer semana de ictericia. No existe el estado de portador del virus de Hepatitis A.

2) Prodrómica: coluria (orina oscura), astenia, náuseas, fiebre, cefaleas, dolor abdominal, hipo o acolia (heces claras), mialgias, prurito, etc.

3) Ictérica.

4) Convalescencia.

La presencia de anticuerpos anti-HAV IgM negativos y/o IgG positivos en suero, son signos de inmunidad duradera por enfermedad o vacuna. Los anticuerpos tipo IgM aparecen con el comienzo de los síntomas y desaparecen hacia los 3-4 meses. Los del tipo IgG, aparecen más tarde y persisten durante años.

La enfermedad clínica no se extiende más allá de 2 meses, aunque en algunos casos se prolonga hasta 6 meses o más.

La infección puede evolucionar de diferentes maneras:

Anictérica (asintomática; común en menores de 6 años)
Ictérica (habitual)
Colestática
Prolongada
Recidivante
Fulminante (1 de cada 1.000 casos)
Sub-fulminante

# No existe cronicidad ni portación del virus. El 10% de los casos requiere hospitalización.
# En el 25% de los casos no se puede identificar la fuente de infección.

Situación en Argentina

En el año 2004, en la República Argentina se notificaron 61.845 casos (una tasa de 170,6 casos por cada 100.000 habitantes) contra 50.399 casos en el 2003 (139 cada 100.000 habitantes). Por lo tanto y sabiendo que existe un déficit de denuncia además de casos sin diagnóstico, es factible inferir que esta tasa fue mucho mayor.

Estudios de esa época mostraron que la incidencia pre-vacunación de esta enfermedad por regiones era dispar: las regiones del NOA (Noroeste Argentino) y Cuyo fueron las que presentaron tasas por encima de los valores nacionales, en tanto que en las Centro y Sur se comprobaron tasas similares al promedio nacional. Las tasas del NEA (Noreste Argentino), fueron las más bajas del país y las de Cuyo, las más altas.

Estudios anteriores por grupo etáreo dieron también resultados disímiles: por ejemplo, de 0 a 14 años: Tucumán 81,4%; San Justo (Pcia. de Buenos Aires) 64,5%; Rosario 46,5%; Capital Federal 29,4%. Algunos estudios refieren zonas con un 46% de adultos serológicamente negativos.

La tasa de letalidad en menores de 14 años era de 1/1.000, pero aumentaba en los menores de 5 años; 1,5/1.000, y resultaba alta en mayores de 50 años: 27/1.000.(SINAVE 1999 - Revisión 2000). Además, era la primera causa etiológica de fallo hepático fulminante en menores de 5 años.

Luego de la incorporación de la vacuna al Calendario Nacional, el descenso de la incidencia de la enfermedad es una constante: la denuncia de hepatitis A y hepatitis sin especificar en el trienio 2007/2009 fue de 3.200, 1.500 y 1.100 (aproximados) respectivamente, para todo el país. En el año 2010, se registraron 329 casos y la excelente noticia de que desde el año 2007 no hubo trasplantes de hígado por esta enfermedad.

 

Fuente: Guía Práctica de Vacunación - Dr. Carlos Köhler - 5 Ediciones

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