Guia Practica de Enfermedades y Vacunas

      Dr. Carlos Alfredo Köhler  

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VACUNA ANTIPOLIOMIELÍTICA

 

ACTUALIZADO AL 29/2/12
INDICACIONES
VACUNACIÓN DE BLOQUEO
CONTRAINDICACIONES
EFECTOS COLATERALES
CALENDARIO ARGENTINO

Antígeno inmunizante: PVO (cepa Sabin) y PVI (cepas Salk o Lepine).

PVO (Poliovirus Oral): Es una suspensión acuosa de virus vivos atenuados de tipo I, II y III, cultivados en células de riñón de mono o diploides humanas. Históricamente es conocida como Sabin oral, haciendo honor al apellido de quién la desarrolló, el Dr. Albert Sabin.

Vacuna antipolio oral Gentileza OMS Las primeras vacunas comenzaron a utilizarse en 1955, aunque su uso masivo se implementó en el inicio de los sesenta. En 1962 ya incluía las tres cepas. La cepa 3 es la más inestable y la responsable principal de las polio post-vaccinales (por rápida mutación al estado salvaje durante la replicación); aunque presenta mucho menos riesgo de afectar al SNC (esta posibilidad es más alta en las dos primeras dosis, con prevalencia de la primera).

La inoculación oral infecta orofaringe y tracto gastrointestinal, induciendo la formación de IgA secretoria a nivel local. El antígeno vaccinal se excreta en heces durante varias semanas, produciendo una circulación efectiva en forma secundaria: ésto es una barrera epidemiológica para el poliovirus salvaje, con resultados óptimos en la vacunación de bloqueo (deja anticuerpos en la mucosa intestinal y circulantes). Esta capacidad de recirculación de las cepas atenuadas, contribuye a que la cobertura de vacunación sea mayor que la reflejada estadísticamente: es la vacuna ideal para inmunización masiva, por esta acción indirecta.

La respuesta inmunitaria de la PVO, es mayor del 90% y la eficacia estimada oscila entre el 95 al 98% para los tres serotipos, después de la 3ra. dosis. La duración de la inmunidad conferida se estima igual o mayor a 15 años; dependiendo de las condiciones del huésped.

La interferencia de otros enterovirus (Coxsackie, Echo, etc.) puede disminuir la respuesta inmunitaria a la vacuna.

Nota: La vacuna oral puede conservarse en freezer (-20°C) antes de su distribución durante 2 años. Una vez descongelada no puede volver a congelarse y se debe mantener en el rango habitual de las vacunas (2°C - 8°C) durante 6 meses a 1 año (según el fabricante). El frasco multidosis, una vez abierto, se puede utilizar por 4 semanas, siempre que se asegure su mantenimiento a la temperatura mencionada, ya que por su manejo genera una mayor manipulación que otras vacunas. De utilizarse en conservadoras de mano con refrigerantes para actividades en terreno, deberá desecharse luego de la jornada de labor.

PVI (Poliovirus Inactivados): También incluye 3 tipos, pero los PV son cultivados en células diploides humanas o Vero, e inactivados con formalina.

En uso desde 1954, fue la culminación de las investigaciones del Dr. Jonas Salk; logrando hacer frente a la pandemia que asolaba el mundo en esos años, y cuyas secuelas aún hoy son sufridas por millones de personas.

Desde 1987, su potencia es mayor a las de uso histórico.

Esta vacuna se aplica en forma subcutánea o intramuscular y produce inmunidad sistémica a través de anticuerpos circulantes; por lo tanto es muy efectiva como inmunización individual (100% de eficacia). Por la misma causa, no puede usarse operativamente como barrera epidemiológica. La combinación estructurada de ambas vacunas, en países con alta cobertura de vacunación, protege al individuo y a la comunidad. Este principio ha sido adoptado por algunos países y su discusión ha generado polémicas en el ámbito de la OMS, entidad que previene sobre los riesgos que se presentarían con la desactivación de la inmunización con PVO.

Se presenta en forma individual o acompañando a otras vacunas, en presentaciones múltiples (llamadas en forma popular Quíntuple o Pentavalente; Séxtuple o Hexavalente; Heptavalente)

a) combinada con DPT y anti-Haemophilus
b) combinada con DPT y anti-Hepatitis B
c) combinada con DPT, anti-Hepatitis B y anti-Haemophilus

En EE.UU. algunos Estados utilizan un esquema que incluye ambas vacunas: dos dosis de PVI y 2 dosis de PVO, en ese orden, en su esquema habitual primario. Otros, utilizan un esquema completo con PVI, de acuerdo con recomendaciones del ACIP y la AAP. Una posición similar adoptaron los CDC canadienses. Esta administración disminuiría el riesgo de incidencia de polio post-vaccinal en las primeras dosis; pero, y de acuerdo a lo planteado más arriba, según la OMS sólo podría hacerse si no hay circulación de virus salvaje demostrada y se cumple con una cobertura de vacunación mayor al 90% en la tercera dosis.

La última recomendación de la ACIP, que reemplaza a la de 1997, determina el uso de la PVO para control de brotes, niños sin vacunar que viajen antes de 4 semanas a países con polio y en aquéllos que no aceptan las inyecciones (pero sólo para la 3a. y/o 4a. dosis).

Indicaciones

PVO: Debe vacunarse sistemáticamente a toda la población susceptible. Epidemiológicamente, la vacunación interrumpe la cadena de transmisión. Las coberturas deben acercarse al 100% para cumplir con el objetivo de erradicación.

El esquema básico es de 3 dosis a los 2, 4 y 6 meses de edad (o con un intervalo mínimo de 30-45 días según se use PVI o PVO). Un refuerzo al año de aplicada la última dosis y un segundo refuerzo al ingreso escolar (total: 5 dosis). No se recomienda su uso rutinario en adultos y embarazadas, porque la mayoría ya no es susceptible.

Nota 1: Debe tenerse en cuenta que el niño a vacunar no ingiera alimentos al menos media hora antes y después de la vacunación por vía oral, para evitar su regurgitación o vómito. Si ésto sucediera, a los 5-10 minutos posteriores a la vacunación, debe repetirse la dosis.

Nota 2: La interrupción del esquema no implica reiniciarlo, sino completar la serie de dosis necesarias sin interesar el tiempo transcurrido desde la última dosis y con los intervalos de tiempo mínimos recomendados. En niños entre 1 a 6 años que no hubieran recibido dosis anteriores, deben administrarse 3 dosis de PVO con un intervalo de 6 semanas. Si la 3a. dosis fue administrada entre los 4 y 6 años, no debe administrarse la dosis correspondiente al ingreso escolar.

PVI: Tiene como indicaciones fundamentales:

a) Adultos que deban completar o reforzar su esquema por mayor riesgo de exposición (viajeros a zonas endémicas o epidémicas, contactos, personal en contacto o manipulación del virus).

b) Pacientes con inmunodeficiencia primaria o secundaria, y sus contactos familiares ante el riesgo de parálisis asociada a PVO.
En aquellos pacientes que han recibido tratamiento inmunosupresor, deben respetarse ciertos tiempos (Argentina - Normas Nacionales de Vacunación):

1) Trasplantados: 6 a 12 meses.
2) Quimioterapia: 3 meses.
3) Corticoterapia: 1 mes.
4) Radioterapia total: 1 mes.

c) Adultos no vacunados previamente o que no hayan completado el esquema básico de inmunización con PVO (la tasa de infección post-vacuna PVO, es levemente más alta en adultos que en niños). Los adultos no inmunizados previamente pueden cumplir un esquema de 0-1-6 o 12 meses.

d) Pacientes internados.

Vacunación de Bloqueo

Ante la probable existencia de un caso de Parálisis Fláccida Aguda (PAF) - la que en el ámbito sanitario se toma como una polio hasta que se demuestre lo contrario -, se recomienda iniciar en el área de aparición, dentro de las 48 hs. subsiguientes, el control de los esquemas de inmunización de todos los menores de 18 años. Deben completarse todos aquéllos incompletos (o no certificados). Por otra parte deberá determinarse hasta que edad se debe extender la indicación de vacunación y el área de riesgo correspondiente. Si la situación epidemiológica lo exigiera, se podrá iniciar la vacunación a partir del 1er. mes de edad (esta dosis no será incluida en el esquema básico).

Contraindicaciones

Situaciones generales:
Vómitos - Diarrea - Inmunocomprometidos primarios o secundarios - Enfermedad febril con compromiso del estado general - Convalescencia inmediata de intervenciones quirúrgicas orofaríngeas y digestivas - Embarazo (aunque no hay certeza de efectos teratogénicos) - Pacientes internados en Unidades de Cuidados Intensivos Neonatales - Alergia reconocida a algunos componentes de la vacuna (estreptomicina, neomicina y polimixina B).

La PVO en inmunodeficiencias primarias o secundarias (si se vacuna inadvertidamente a un contacto cercano de un inmunosuprimido, debe aislárselo por lo menos durante 4 a 6 semanas, tiempo máximo de excreción del virus vacunal).

Pueden ser aplicadas junto con otras vacunas en forma simultánea, o sin un intervalo específico - anterior o posterior - con otras vacunas vivas parenterales. La PVO no debe administrarse simultáneamente con vacunas anticolérica ni antitifoidea.

Falsas contraindicaciones:

Lactancia; diarrea leve; antibioticoterapia.

La aplicación de inmunoglobulinas dentro de los tres meses previos a la vacunación parecen no interferir en la respuesta inmunitaria.
Puede aplicarse simultáneamente o sin intervalo específico con otras vacunas a virus vivos parenterales.

Efectos Colaterales

Fiebre, diarrea, cefalea y dolores musculares (- 1%)
Parálisis asociada a vacuna en vacunados o personas en contacto con ellos (ver más arriba). El riesgo es mayor con la 1a. dosis (1 caso en 1.400.000 - 3.400.000 dosis) y menor para las siguientes (1 caso en 5.900.000 dosis). Para los contactos, 1 caso en 6.700.000 dosis; pero en inmunodeficientes el riesgo es 3.200 a 6.800 mayor que en inmunocompetentes. Este efecto adverso no invalida su utilización para el control y erradicación de la enfermedad.

Calendario Nacional de Vacunación (Argentina)

La PVO (Sabin oral) se aplica a los 2, 4 y 6 meses (o un intervalo mínimo entre dosis de 45 días); con refuerzos a los 18 meses (o un año después de aplicada la última dosis) e Ingreso Escolar (total, 5 dosis). Es una solución de administración oral, en presentación multidosis. Cada dosis consta de 2 gotas.

Nota: En la Argentina, entre 1997-1999 se registró un riesgo de polio post-vacunal con la primera dosis de 1 en 2.050.000 dosis aplicadas. Con las dosis subsiguientes este riesgo fue de 1 en 8.515.000 de dosis aplicadas.
Este riesgo no invalida la continuidad de su aplicación en los programas de control y erradicación de la enfermedad.

CALENDARIO ARGENTINO DE VACUNACIÓN

 

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