Guia Practica de Enfermedades y Vacunas

      Dr. Carlos Alfredo Köhler  

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POLIOMIELITIS

 

ACTUALIZADO AL 6/6/12
AGENTE ETIOLÓGICO
DATOS
EPIDEMIOLOGÍA
CLÍNICA
SITUACIÓN EN AMÉRICA
SITUACIÓN EN ARGENTINA
SITUACIÓN EN EL MUNDO

La poliomielitis paralítica fue la primera enterovirosis que se descubrió y la más importante hasta el día de hoy.

El término deriva del griego y hace referencia al sector afectado de la médula espinal. Se han descripto enfermedades compatibles con Polio en tratados antiguos. Recién en 1789, Underwood describe la enfermedad como parálisis de los miembros inferiores en niños de corta edad. En 1840 se la denomina por primera vez "parálisis infantil".

El virus fue aislado por vez primera por Landsteiner y Popper, en 1908. La primera epidemia europea se registró en el siglo XIX. A partir de allí, todos los años se reportaban casos.

La morbimortalidad fue en aumento hasta la tristemente recordada década del cincuenta, dónde las vacunas creadas por los doctores Jonas Salk y Albert Sabin casi al mismo tiempo, fueron el remedio certero para el control de esta pandemia. Luego de medio siglo de esfuerzos, ha sido erradicada en América (1994), Oeste del Pacífico (2000) y Europa (2002). Está cada vez más cerca la posibilidad de que sea erradicada del planeta, siguiendo históricamente a la Viruela.

Agente Etiólogico

Virus de la polio

El virus Polio pertenece a los enterovirus, de la familia Picornavirus y se divide en tres tipos: 1, 2 y 3. El tipo 1 es el que tiene mayor capacidad de producir parálisis y los anticuerpos inducidos por la infección son duraderos.

 

Datos

En período epidémico, las formas paralíticas con relación al número total de individuos afectados es de 1 en 50 (hasta un mínimo de 1 en 1000). Los factores que influyen son:

1) Patogenicidad intrínseca de los tipos de PV. En la Argentina el más común de las formas aparentes es el tipo 1.

2) Propiedades de las diferentes cepas de cada tipo antigénico (aparentes y no aparentes).

3) Factores inherentes al huésped (edad, condición socioeconómica, etc.).

Esta característica epidemiológica hace que la diseminación de la enfermedad sea rápida antes de detectar el brote.

Epidemiología

Los PV (poliovirus), tienen una distribución universal y afectan principalmente a los niños, ya que los adultos son inmunes por infecciones subclínicas. En las regiones tropicales es prevalente durante todo el año, mientras que en la zona templada lo hace en verano y otoño. Se ven afectadas habitualmente las zonas urbanas y más pobladas, pero también lo hacen poblaciones rurales o dispersas. En condiciones precarias de vivienda e higiene, la enfermedad puede presentarse tempranamente.

Virión polioLa infección por PV se produce a nivel gastrointestinal y el 90% de estas infecciones son asintomáticas. El hombre es el único reservorio y el contagio se produce de persona a persona. La incubación es de 6 a 20 días y la principal puerta de entrada es la boca (se puede encontrar en orofaringe a las 24 hs.). Una semana más tarde se instala en el tejido linfático del intestino y se lo aísla en heces (por lo tanto, transmisión oral-oral, una a dos semanas después; y fecal-oral, una a seis semanas después). El mayor contagio se da poco tiempo antes y después del comienzo de la clínica.

Nota: Esta persistencia en fauces primero, y en heces luego, son los principios utilizados para la vacunación oral. La transmisión de los virus vaccinales a otros convivientes o personas cercanas, hacen que la circulación del virus salvaje se vea restringida y bloqueada. Esta situación es la que defiende la OMS, para el mantenimiento de este tipo de inmunizante en la vacunación masiva: se calcula que por cada vacunado, otros diez lo son por vía indirecta.

Esta misma persistencia es la que contraindica la vacunación con Sabin Oral a los convivientes con un inmunodeprimido, ya que los riesgos de infección por virus vacunal son importantes. Éstos enfermos, a su vez, pueden excretar el virus durante mucho tiempo.

Fases epidemiológicas

Endémica: La circulación del PV induce la infección a edades tempranas (en las épocas de brotes, a los 4 años casi toda la población tenía anticuerpos para los tres tipos de PV). El número de casos paralíticos es alto, aunque menor que en las otras dos fases.

Epidémica: Aquí aparece en edades más avanzadas, por lo que hay un aumento progresivo de individuos susceptibles hasta formar un "grupo crítico". En ese momento se produce una rápida y extensa circulación del PV salvaje, provocando un brote con gran cantidad de casos paralíticos.

Vaccinal: La vacuna da como resultado circulación del virus vaccinal, inmunizando secundariamente a personas no vacunadas, aunque no con los 3 tipos de PV.

Vacuna oral Gentileza OMS Los programas de vacunación bien organizados han conseguido tan buenas coberturas, que han hecho que la circulación del PV salvaje sea nula en los últimos años y se haya conseguido la erradicación de la enfermedad en la Región de las Américas (tal como sucedió en su momento con la viruela). La instalación de redes de vigilancia epidemiológica, han servido para el control de esta terrible enfermedad.

No ha sucedido así en otros lugares (especialmente en Euroasia y África), por lo que no debe disminuir la vacunación contra la Poliomielitis Paralítica: el fácil traslado hoy, de un continente a otro, hace que los riesgos de casos importados sigan existiendo. Esta situación ya se ha hecho realidad: en algunos países desarrollados se han producido brotes esporádicos en grupos no inmunizados (generalmente por situaciones culturales o religiosas).

Nota: En los países con buenas y sostenidas coberturas, los casos paralíticos observados se relacionan directa o indirectamente con los virus vacunales. En los EE.UU. se ha implementado la vacunación con PVI (poliovirus inactivados), por la incidencia de casos post-vacunación registrados con la vacuna oral; aunque se sabe actualmente que la relación vacuna/enfermedad ha disminuido notablemente.

El conocimiento de los casos no debe limitarse a las formas paralíticas, sino que se debe extremar el celo en los diagnósticos diferenciales y la evolución epidemiológica.

Diagnósticos Diferenciales: Guillain-Barré; Mielitis transversa; Parálisis facial; Meningoencefalitis; otros enterovirus.

Clínica

La transmisión es a través de agua contaminada con heces o vómitos de infectados o portadores; manos o alimentos contaminados (La ingestión de mariscos contaminados crudos ha sido causal de epidemias. También se han detectado cangrejos). Puede ser transportado por las moscas.

La incubación dura entre horas y 5 días. El período de contagio se extiende en forma paralela a la diarrea, aunque el estado de portador puede persistir meses. Existen casos leves, especialmente en los niños, con sólo diarrea. Pero los graves pueden matar en horas si la persona afectada no es tratada; en este caso la letalidad es del 50%, pero con tratamiento desciende al 1%.

Manifestaciones clínicas:

Infección no aparente: constituye el 90 a 95% de las infecciones. La infección es contenida en los tejidos linfoides profundos del intestino.

Forma abortiva: 4 al 8% de las infecciones. Al no ser contenidos, los PV hacen una viremia transitoria, con cuadro general y clásico; es pasajero y no dura más de 2 días. Clínicamente es indiferenciable de cualquier otro proceso viral.

Meningitis aséptica: es el 1%. Es similar a la anterior, presenta menos afectación que las meningitis bacterianas y el cuadro es similar a las producidas por otros enterovirus (viremia más prolongada). El diagnóstico específico es por laboratorio: 2 coprocultivos de muestras tomadas de los 15 días posteriores al inicio de los síntomas.


Secuela de polio Gentileza OMS Forma paralítica: del 0.1 al 2% de las infecciones. Llegado al cerebro, el PV se disemina por el mismo y la médula por vía neuronal, destruyendo focalmente la sustancia gris con afectación de neuronas motoras y autónomas (cuerpo anterior y núcleos del puente). Los virus desaparecen rápidamente pero las reacciones inflamatorias persisten por varios meses. Los afectados pueden quedar con secuelas leves o con parálisis permanentes. La poliomielitis paralítica se presenta en 3 formas: espinal (la más común), bulbar o la combinación de ambas.

Polioencefalitis.

La mortalidad es del 4% en niños y del 15-30% en adultos (según el grupo etáreo). Ésta aumenta hasta el 75% en la forma bulbar.

Situación Actual en America

Los adelantos alcanzados en la Región de las Américas por el Programa Ampliado de Inmunizaciones, y la reducción de la morbilidad por polio fue plasmada en Washington, en septiembre de 1985, por el Consejo Directivo de los 35 países integrantes de la OPS; cuando fijaron como meta la erradicación de la transmisión autóctona del PV salvaje en el hemisferio, para 1990.

En 1987, comenzó el Programa de Erradicación de la Poliomielitis y así, el último caso provocado por virus salvaje, fue detectado en Perú, en 1991.

Tres años después fue declarada la erradicación en el Hemisferio Occidental y certificada por la CICEP (Comisión Internacional para la Certificación de la Erradicación de la Poliomielitis). La inmunización sistemática no debe suspenderse, ya que pueden importarse casos de zonas afectadas o comunidades no vacunadas. Por ello, todo caso de Parálisis Fláccida Aguda (PFA) en menores de 15 años, debe ser denunciado como sospechoso.

Clasificación de casos:

Sospechoso: PFA en menor de 15 años.
Confirmado: caso sospechoso con confirmación de virus salvaje por laboratorio.
Asociado a vacuna: PFA en vacunados entre los 7 a 30 días previos o contacto con vacunados (debe relacionarse el virus con la cepa vacunal).
Compatible: todo caso sopechoso sin estudio de laboratorio y seguimiento por fallecimiento; o caso vinculado a otro confirmado.
Descartado: enfermedad paralítica aguda no polio.

Situación en Argentina

En 1956 se notificaron 6.490 casos, con una tasa de mortalidad del 33,7 %o. Desde 1964, con el advenimiento de la Sabin oral, se produjo un descenso de la incidencia de la enfermedad (la mínima fue en 1967 con 0.3 por 10.000).
(ver Epidemia en Argentina)


Vacunación antipolio masiva Año 1953-Gentileza CDC La posterior falta de continuidad en los programas de vacunación desencadenó un aumento de casos desde 1968, con un brote que se prolongó hasta 1974. La instalación de operativos masivos de vacunación desde 1971, más el sistema intensificado de vigilancia permitieron el control de la misma, llegando a ningún caso en 1977. Entre 1978 y 1984 hubo brotes aislados, la mayoría de ellos, del tipo 1. Desde ese año (1984) no se registran casos de poliomielitis por virus salvaje en nuestro país. En 2009, se notificaron 57 casos de parálisis fláccida aguda (PFA), en menores de 15 años. La media para los últimos 11 años siempre se mantuvo entre 1 y 1,5 por 100.000.

La realidad actual nos muestra la alta cobertura de vacunación alcanzada por el exitoso programa: más del 95%. El Servicio de Neurovirosis del Instituto ANLIS/Malbrán es el Laboratorio de Referencia acreditado por la OMS/OPS para los siguientes países: Argentina, Paraguay, Bolivia y Chile.

Para definiciones de caso, flujo de notificación, recomendaciones y otros datos: http://www.msal.gov.ar/htm/site/inmunizaciones

Situación Mundial

Lamentablemente, la meta de la OMS, de erradicación global de la polio para fines del año 2000, ha sido postergada. Motivos disímiles como la falta de vacunas, problemas de logística y conflictos armados, han determinado que otro de los grandes objetivos del siglo pasado no haya podido lograrse.

En el año 2003 se contabilizaron 6.659 casos de polio en el mundo, distribuidos en 30 países. En 1985, había cerca de 350.000. La Región de Asia Sudoriental es el foco más grande que resta en el mundo.

Pero la noticia más relevante y que deberá seguirse con atención, es la aportada por la OMS en marzo del 2001: no hay denuncias de casos provocados por el poliovirus tipo 2 desde 1999. esto podría significar la erradicación global de esta cepa (ver gráficos abajo).

A pesar de este espectacular progreso, alrededor de 20 países, la mayoría de ellos afectados por guerras y hambruna - en Asia y África -, van a seguir padeciendo la circulación de otras cepas del virus salvaje, con las funestas consecuencias que ello significa.

Para lograr la erradicación de la enfermedad, además de altas coberturas de vacunación se debe mantener una vigilancia intensificada de parálisis fláccida aguda (PFA), apoyada por una red regional de denuncia.

 

Definición de caso

Video de la pandemia de poliomielitis en los años '50 (comentario en inglés)


 

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