Guia Practica de Enfermedades y Vacunas

      Dr. Carlos Alfredo Köhler  

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VACUNA ANTIHEPATITIS B

 

ACTUALIZADO AL 27/4/13
CONSERVACIÓN Y DOSIS
GRUPOS DE RIESGO
INMUNIDAD Y SEROLOGÍA
CONTRAINDICACIONES
EFECTOS COLATERALES
ASOCIACIONES
TRATAMIENTO POST-EXPOSICIÓN
CALENDARIO ARGENTINO

En los países con alto riesgo, deberían ser incluidas en sus programas habituales de vacunación, por lo menos tres dosis de vacuna anti-HB. Para ello deben hacerse los correspondientes estudios de morbimortalidad y/o estudios serológicos especiales. Es muy importante también analizar la transmisión madre-hijo, mejorando al mismo tiempo la calidad de los partos.

El inconveniente histórico mundial de esta vacuna ha sido su alto costo, aunque en la actualidad, se lo ha logrado disminuir substancialmente.

Pasado y Presente:

1) La vacuna derivada de plasma, precursora de las actuales, se administró en más de 30 millones de personas. Actualmente ha decaído por el temor a la transmisión del virus del SIDA, aunque ésto en la práctica no es posible.

2) Las vacunas actuales, logradas por Ingeniería Genética, son lo más efectivo como prevención: utilizan el antígeno de superficie del virus B (HBsAg) depurado y se producen con ADN recombinante (rADN). El gen es insertado en una levadura que se reproduce conteniendo el HBsAg. Su cultivo y posterior purificación determina una vacuna altamente efectiva, que administrada en forma apropiada, induce protección en el 95% de los individuos.

Protege en forma indirecta contra la hepatitis D, porque la aparición de ésta última depende de una infección previa por hepatitis B.

La FDA norteamericana, reconoció el dicho de los CDC, expresando que es la primera vacuna anticancerosa; haciendo alusión a la alta probabilidad que tiene el infectado crónico de desarrollar un cáncer primario de hígado.

Conservación y Dosis

La cantidad de dosis puede variar con respecto a cada productor, pero tres son suficientes para dar tasas excelentes de seroconversión. Cada dosis es una suspensión liofilizada que contiene 5, 10 ó 20 µg; según sea la presentación pediátrica o de adultos según el fabricante. También existen algunas presentaciones de 40µg para inmunocomprometidos. Una vez reconstituida, cada dosis tiene 0,5 ml o 1 ml.

Conserva la potencia inmunogénica entre 24 y 31 meses desde la fecha de producción del laboratorio. Entre 22º y 25º la vacuna es estable durante 30 días, y entre 35º y 37º es estable durante 7 días. Esta vacuna no debe congelarse. El frasco multidosis, una vez abierto y conservado entre 2º y 8º, se podrá utilizar dentro de las 4 semanas.

Debe aplicarse en forma intramuscular: músculo deltoides en el niño y adulto, y cara anteroexterna del muslo en el lactante. No debe aplicarse en el glúteo por la menor absorción en este sitio. El frasco debe ser agitado antes de la aplicación.

La primera y segunda dosis deben estar separadas por un intervalo mínimo de 4 semanas. Es de preferencia un período más largo entre la segunda y tercera (6 meses); aunque hay esquemas rápidos de 0-1-2 meses: en estos casos se aconseja una cuarta dosis 6-12 meses después (estos esquemas se utilizan en personas con alto riesgo de exposición). De cualquier forma, los esquemas pueden completarse; no es necesario reiniciarlos. Las dosis varían en su concentración, según se indiquen a niños o adultos. Las vacunas disponibles son intercambiables entre sí.

# Dosis pediátrica: de 5 a 10 ug (según el laboratorio productor). Se administra hasta los 10 años inclusive.
# Dosis adolescentes: de 10 a 20 ug (según el laboratorio productor). Se administra hasta los 19 años inclusive.
# Dosis adultos: de 20 ug, a partir de los 20 años.

Puede administrarse en forma simultánea con las habituales del Programa Ampliado de Inmunizaciones (PAI) de la OPS. Si se aplica en el mismo brazo en adolescentes o adultos, debe respetarse una distancia mínima de 6 centímetros entre un sitio de inyección y el otro.

En hemofílicos puede administrarse en forma subcutánea, aunque con riesgo de producir induraciones por el compuesto de aluminio. En inmunodeprimidos o dializados, pueden ser necesarias más dosis. Puede administrarse en embarazadas en contacto con VHB, sin riesgos.

a) Recién Nacidos y lactantes: La primera dosis debe darse dentro de las 12 primeras horas de vida (en la maternidad). La segunda no antes de los 2 meses de edad y no más allá de los cuatro. La tercera, 6 a 18 meses después de la primera.

Pretérmino: Existe en estos bebés una deficiente seroconversión.
# Los prematuros con peso entre 1500 y 2000 gramos deben recibir la vacuna dentro de las 12 horas de vida. Sin embargo para este grupo será necesario agregar una dosis más; o sea: la de RN y luego a los 2, 4 y 6 meses de vida.
# En los prematuros con peso menor de 1500 g. se debe estudiar a la madre con HBsAg en las primeras 12 hs postparto. Si el resultado es negativo, el recién nacido debe ser vacunado a los 2, 4 y 6 meses. Si es positivo, se debe administrar al recién nacido la vacuna contra la hepatitis B dentro de las 12 horas de vida y gammaglobulina específica (HBIg) lo más precozmente posible, dentro de los 7 días postparto, en dosis de 0,5 ml.

b) Adolescentes: vacunación de rutina por ser un grupo de riesgo cierto.

c) Adultos: de acuerdo a riesgo.

Nota: Existen presentaciones asociadas a otras vacunas (anti-Hib; DPT; anti-Hepatitis A; antipolio). Existen trabajos que afirman que estas combinaciones mejoran la respuesta inmunitaria.

Nota importante: Si el intervalo entre dosis, por distintas causas, es más prolongado que el recomendado, no deben adicionarse dosis ni recomenzar el esquema sino continuarlo.

Grupos de Riesgo

Personas con riesgo ocupacional (en la Argentina, el equipo de salud debe ser vacunado en forma obligatoria, por ley nacional 24.151, desde 1992).

Personal de instituciones cerradas: militares, policías, bomberos, pacientes psiquiátricos, residentes y personal de geriátricos, detenidos por períodos prolongados en centros correccionales, pacientes y personal de instituciones para discapacitados, menores y asistencia a drogadictos, personal forense y de servicios funerarios.

Pacientes hemodializados o enfermos renales crónicos (antes de iniciar tratamiento); politransfundidos; etc.

Pacientes tributarios de cirugía electiva con tiempo suficiente para la seroconversión.

Pacientes en lista de espera para transplante de órganos.

Personas con hepatopatías crónicas de otras etiologías.

Pacientes que reciben factores de coagulación en forma periódica.

Pacientes HIV.

Convivientes o pareja sexual de portador del virus de HB o personas con infección aguda.

Personas con riesgo de contaminación por vía sexual (heterosexuales, homosexuales o bisexuales con más de una pareja, prostitutas) o con antecedentes de haber padecido enfermedades de transmisión sexual (ETS).

Drogadictos endovenosos.

Adolescentes.

Viajeros internacionales hacia zonas de alto riesgo. China, el sudeste Asiático, África y la región Amazónica son las de mayor endemia (8 a 15 % de la población está infectada).

Inmunidad y Serología

Eficacia: La vacuna tiene una eficacia del 90 al 95 % para prevenir la infección por el virus de la hepatitis B en niños y adultos. Se requieren 3 dosis de vacuna para inducir una respuesta de anticuerpos protectores adecuados (en el 90 % de los adultos sanos y en más del 95 % de los niños y adolescentes).

Causales de menor respuesta: cantidad insuficiente de dosis; sitio de inoculación (en la nalga es muy baja la seroconversión); mayores de 40 años; sexo masculino; tabaquismo; obesidad; enfermedades crónicas; causas genéticas; inmunodepresión (seroconversión del 50-70%). En estos casos, pueden indicarse 1 ó más dosis luego del testeo de anticuerpos.

El 10 % de los adultos no presenta respuesta de anticuerpos (títulos mayores a 10 mUI/ml) luego del esquema inicial de vacunación. Aquellas personas en situación de riesgo (ej: trabajadores de la salud) que no tengan respuesta luego de la aplicación de 3 dosis de vacuna antihepatitis B, deben ser revacunadas. Esta revacunación consiste en la aplicación de 1 a 3 dosis, preferentemente con una vacuna de marca comercial diferente a la aplicada previamente. Aquéllos que luego de la revacunación con 3 dosis permanecen negativos tienen alta probabilidad de no respuesta a un nuevo esquema.

Serología pre y post-vacunación: El test pre-vacunación no está indicado de rutina. Sólo está indicado para grupos con altas tasas de infección por el virus de hepatitis B: politransfundidos, drogadictos endovenosos, contactos familiares de portadores de hepatitis B, homosexuales y bisexuales activos con más de una pareja, equipo de salud que tenga una antigüedad mayor a 5 años en el trabajo y grupos de alto riesgo.

El test post-vacunación tampoco se debe hacer de rutina, pero es recomendable en los siguientes casos: politransfundidos o hemodializados (test anual); recién nacidos de madre portadora y convivientes con portadores; equipo de salud; HIV; inmunodeprimidos; contactos sexuales de portadores VHB; equipo de salud con riesgo de exposición. El testeo de anticuerpos debe realizarse entre uno a dos meses después de la última dosis.

Contraindicaciones

Hipersensibilidad a los componentes (algunas contienen timerosal).
Alergia severa luego de la primera dosis (rara).
Enfermedad aguda moderada o severa con o sin fiebre.

Nota : Son falsas contraindicaciones el embarazo, lactancia o enfermedades autoinmunes.

Efectos Colaterales

Es una vacuna de muy buena tolerancia.

Locales: Se presentan reacciones leves en el 3-9% de los vacunados; aunque son más evidentes en los adultos (13-29%): dolor, eritema, induración.

Generales: leves y transitorias. Astenia, cefalea e irritabilidad en un 8 a 18%; fiebre mayor o igual a 37,7 ºC en el 0,4-8%; náuseas 2%; faringitis 1%; shock anafiláctico en 1 cada 600.000 dosis aplicadas en adultos (es raro en niños y adolescentes).

Nota : No se han demostrado evidencias que esta vacuna pueda causar síndrome de Guillain-Barré, artritis reumatoidea o enfermedad desmielinizante del sistema nervioso central. Existen datos que descartan la asociación con muerte súbita del lactante, esclerosis múltiple, enfermedad autoinmune y síndrome de fatiga crónica.

Asociaciones

Existen varias asociaciones de esta vacuna:

  1. Con antihepatitis A (en presentación para adultos y pediátrica).
  2. Con Triple bacteriana (DPT) + Haemophilus = Quíntuple.
  3. Con Triple bacteriana celular (DPT) o acelular (DPaT) + Haemophilus + antipolio inyectable (VPI) = Séxtuple.
  1. Tratamiento Post-Exposición

    Accidental: (exposición a sangre o fluidos: laboratorio, cirugía, pinchazos, violación, etc.) Debe intentarse determinar si la sangre que provocó la contaminación contiene VHB o HIV y actuar en consecuencia (en no vacunados o con esquema incompleto).

    Si el contacto es positivo y la persona que se accidentó no estuviera vacunada debe aplicarse la HBIG (0,06 ml/kg) lo antes posible. En el caso de niños insuficientemente vacunados (1 dosis) es preferible agregar HBIG y completar el esquema. Si tuvieran 2 dosis con un intervalo de más de 2 meses de la última dosis en los mayores de 6 meses, o más de 4 meses en los menores de 6 meses, completar el esquema de vacunación.

    Perinatal: preferentemente antes de las 12 horas posteriores al parto debe administrarse 0.5 ml de HBIG al RN (no superar las 72 horas). La vacuna puede administrarse antes de los 7 días de vida o simultáneamente con la HBIG (en lugares diferentes); luego completar el esquema. Por último, debe testearse la respuesta luego de 30-90 días de la última dosis. Si el resultado de laboratorio mostrara títulos menores de 10 mUI/ml, debe aplicarse una segunda serie preferentemente con otra marca de vacuna y realizar nuevo estudio 30 días después de finalizar la misma. En un 1 a 2 % de los casos esta conducta puede no ser efectiva por lo que se recomienda realizar estudio de HBsAg junto con los estudios de anti HBs al finalizar el esquema de vacunación. Si resultara positivo debe seguirse el estudio durante 6 meses para determinar si están infectados (portadores crónicos). Si se demuestra la portación antes de terminar el esquema, se debe suspender la vacunación. La lactancia materna no está contraindicada una vez iniciada la inmunoprofilaxis de estos bebés.

    Nota: Debe insistirse en que se incorpore a los exámenes prenatales, el test para Hepatitis B; ya que puede ser decisivo para la salud del futuro bebé.

    Sexual: Debe recibir en forma inmediata una dosis de HBIG y en forma simultánea comenzar el esquema de vacunación. La aplicación de la gammaglobulina puede prevenir el 75 % de los casos, aunque su aplicación no debe exceder los 14 días del último contacto sexual para considerarla útil.

    Contactos: los convivientes de un caso agudo, menores de 1 año, deben completar el esquema de vacunación si tenían dosis aplicadas. Si no lo habían iniciado, deben hacerlo y además aplicarse la HBIG. Los mayores de 1 año, iniciar o completar el esquema de vacunación.

    La profilaxis con HBIg en otros miembros de la familia no vacunados no está indicada salvo contacto con sangre del paciente con infección (ej: lavado de dientes con el mismo cepillo de dientes o máquinas de afeitar). No obstante estos convivientes, deben comenzar el esquema de vacunación lo antes posible.

    Calendario Nacional de Vacunación (Argentina)

    En Argentina, se inició la aplicación de la vacuna antihepatitis B en todos los Recién Nacidos, por resolución 940/00 del Ministerio de Salud, a partir del 1 º de noviembre del año 2000; como primer paso de una estrategia más amplia. La segunda etapa data de Marzo del 2003, en que se incluyeron los preadolescentes, al cumplir 11 años (junto con una dosis de Triple viral), en el marco del Programa de Salud Escolar. Una tercera etapa, de vacunación universal, se incorporó a partir de agosto de 2012.

    Es obligatoria para los trabajadores de la salud por la Ley nacional Nº 24.151, desde 1992.

    Historia de su incorporación al calendario: Ya en el Consenso Nacional de Vacunas de Mayo de 1994, realizado en la Sociedad Argentina de Pediatría, se concluía con respecto a esta vacuna:

    a) Realizar pesquisa de portación en embarazadas, especialmente en grupos de riesgo, con detección en sangre del antígeno de superficie para la Hepatitis B (HBsAg) y la cobertura de estos estudios por la seguridad social (por ley). En la actualidad hay Municipios que han adoptado este control.

    b) Vacunación a RN de madres HBsAg+ con esquema 0-1-6 meses, con o sin HBIG.

    c) Vacunación de grupos de riesgo sin pesquisa previa.

    d) Vacunación en accidentes con material aparentemente contaminado, asociado preferentemente a Inmunoglobulina específica para hepatitis B (HBIG).

    Noviembre de 2000 - Vacunación de rutina del recién nacido (RN):

    La primera dosis se debe aplicar antes de las 12 horas de vida (en la maternidad). Luego se aplica la vacuna Quíntuple o Pentavalente (DPT + antihaemophilus + HB), a los 2, 4 y 6 meses de edad; hasta completar 4 dosis.

    Abril de 2003 - Segunda etapa:

    Vacunación sistemática de los niños de 11 años que no hubieran recibido ninguna dosis. Se deben aplicar 3 dosis con el esquema clásico (0-1-6 ms) o completar esquemas abandonados, retomándolos en la dosis correspondiente. De esta manera, se cubre a los adolescentes, grupo de riesgo cierto, por las características de transmisión de la enfermedad.

    Agosto de 2012 - Tercera etapa:

    Vacunación universal: toda la población mayor de 20 años, tiene acceso a la vacunación gratuita contra esta enfermedad. Esta estrategia final, cierra el circuito de circulación del virus, debiendo generar (de cumplirse efectivamente) un verdadero impacto en la disminución de la transmisión del virus. Se inician o completan esquemas, de acuerdo a cada caso y no es necesario presentar indicación médica. En los esquemas interrumpidos en años anteriores, sin importar el tiempo transcurrido, sólo se completan las dosis faltantes, respetando los tiempos correspondientes.


    Nota: Es de aplicación obligatoria para los trabajadores de la salud, por Ley Nacional 24.151, desde 1992.

    CALENDARIO ARGENTINO DE VACUNACIÓN

 

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