Guia Practica de Enfermedades y Vacunas

      Dr. Carlos Alfredo Köhler  

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VACUNA ANTINEUMOCÓCCICA

 

ACTUALIZADO AL 3/1/12
TIPOS DE VACUNAS E INDICACIONES
CONTRAINDICACIONES
EFECTOS COLATERALES
SITUACIÓN EN AMÉRICA
CALENDARIO ARGENTINO

En 1944 se utilizó la primera vacuna. En 1977 se autorizó en EE.UU. una presentación con 14 serotipos. A partir de 1983, esta vacuna polivalente fue elaborada con antígenos polisacáridos purificados de la cápsula de 23 serotipos, responsables del 85 a 90% de las infecciones neumocóccicas. Provee además, protección cruzada con otros serotipos.

Luego surgió una vacuna conjugada de 7 serotipos y actualmente existen nuevas presentaciones pediátricas, de 10 y 13 serotipos.

Tipos de Vacunas e Indicaciones

Existen cuatro tipos de vacunas polivalentes:

# 23 serotipos.
# 7 serotipos.
# 10 serotipos.
# 13 serotipos.


Vacuna de 23 serotipos (no conjugada):

 Contiene, según la nomenclatura danesa, los siguientes serotipos: 1, 2, 3, 4, 5, 6B, 7F, 8, 9N, 9V, 10A, 11A, 12F, 14, 15B, 17, 18C, 19A, 19F, 20, 22F, 23F y 33F. Por inmunidad cruzada, cubre un espectro de 27 serotipos; por lo que protege contra el 92% de las formas invasivas (en Argentina, el 82% de los serotipos aislados por vigilancia epidemiológica, están representados en esta vacuna).

Se puede utilizar desde los 2 años. Por debajo de esta edad, la respuesta es pobre, por lo que su aplicación es limitada en el grupo etáreo que presenta el 80% de las infecciones neumocóccicas graves.

Tiene una duración mínima de 5 años (en inmunocomprometidos baja a tres). Se ha observado disminución de bacteriemias en asplénicos y esplenectomizados. En mayores de 65 años tiene un alto índice de efectividad.

Las indicaciones son:

Mayores de 65 años.

Pacientes con enfermedad cardiopulmonar crónica, diabetes, insuficiencia renal crónica, sindrome nefrótico, cirrosis, alcoholismo, asplénicos funcionales o quirúrgicos, drepanocitosis, mieloma múltiple, fístulas de líquido cefalorraquídeo, trasplante de médula ósea, Hodgkin, otitis crónica recidivante.

Infectados HIV.

Inmunocomprometidos o en tratamiento inmunosupresor (leucemias; linfomas; mieloma múltiple; enfermedad maligna generalizada; falla renal crónica; sindrome nefrótico; quimioterapia o tratamiento prolongado con corticoides).

Transplantes de órgano sólido.

Residentes de geriátricos y asilos.

Personal de salud en contacto con grupos de alto riesgo.


El Comité Asesor de Prácticas de Inmunización de los EE.UU.(ACIP), hace esta recomendación resumida:

Mayores de 65 años.

Inmunocompetentes desde los 2 años con riesgo de enfermedad o muerte por patologías crónicas.

Personas desde los 2 años con asplenia funcional o anatómica.

Personas desde los 2 años viviendo en un medio ambiente con riesgo de enfermedad alto.

Inmunocomprometidos mayores de 2 años.


La respuesta de anticuerpos se da a partir de pasados 14 días, por lo tanto en esplenectomías programadas, terapia antineoplásica o transplante de médula ósea, se debe inmunizar 2 a 3 semanas antes. Se aplica por vía intramuscular, en el brazo (deltoides). Puede ser aplicada en forma simultánea con otras vacunas, en sitios diferentes.

Esta vacuna no ha sido evaluada en embarazadas, por lo tanto no se aconseja su aplicación rutinaria.


Revacunación:

Se hará sólo una revacunación, a pacientes con alto riesgo de padecer infección invasiva neumocóccica severa (asplenia funcional o anatómica; insuficiencia renal crónica, síndrome nefrótico, infección HIV, transplante, leucemia, linfoma, mieloma múltiple, otros cánceres y tratamiento inmunosupresor). No está indicado en enfermedad crónica cardíaca o pulmonar, hepática, diabetes mellitus, alcoholismo o fístula de LCR.

En niños se realizará la revacunación, pasados 3 años de la primera, en menores de 10 años de edad; y luego de 5 años, en niños de más de 10 años de edad. Las personas de 65 años o más, se revacunarán luego de 5 años de la primera dosis, si ésta fue recibida siendo menor de esa edad.


Vacuna de 7 serotipos (conjugada):

 Es la primera vacuna antineumocóccica conjugada heptavalente, efectiva en niños menores de 2 años. Este nuevo inmunizante, incluye los serotipos 4, 6B, 9V, 14, 18C, 19F y 23F; conjugados con una proteína diftérica no tóxica (CRM197) que aumenta su inmunogenicidad y fosfato de aluminio como coadyuvante. En menores de 6 años, provee una protección cercana a 90% para infección neumocócica causante de bacteriemia, siendo las cifras 21% y 82%, en casos de otitis media y meningitis respectivamente, en los EE.UU. En ese país, antes de la vacunación, esta bacteria provocaba 16.000 casos graves y 1.400 meningitis en menores de 5 años.

Esta vacuna se completa con cuatro dosis. Los niños pueden ser inmunizados a los 2, 4, 6 y 12-18 meses de edad; algo que no se puede hacer con las vacunas anteriores hasta los dos años de edad. Por encima de los dos años, una sola dosis es suficiente. Las indicaciones son similares a la vacuna polisacárida. De esta manera, el grupo de riesgo más importante, queda ahora cubierto.

A pesar de que ha sido recomendada por la Academia Americana de Pediatría y una importante cantidad de países la han incorporado a sus planes de vacunación, además de numerosos trabajos que avalan su efectividad, su elevado costo provoca reparos y controversias en algunos sectores.

Se está discutiendo la alternativa de vacunar a las embarazadas a fines del último trimestre, para que los anticuerpos formados pasen a través de la placenta y protejan al bebé en los primeros meses. Luego, una nueva dosis podría generar una respuesta inmune suficiente.

Vacuna de 10 serotipos (conjugada):

 Vacuna adsorbida conjugada con proteína de Haemophilus influenzae no tipificable (HiNT). Efectiva desde las 6 semanas de vida hasta los 2 años. Agrega a la anterior, los serotipos 1, 5 y 7F y tendría reacción cruzada con el 6A y el 19A.

La inmunogenicidad es similar a la heptavalente; protege contra infecciones por neumococo (serotipos de la vacuna), incluidas las invasivas. Además obtendría una respuesta importante contra la otitis media provocada por neumococos y HiNT.


Vacuna de 13 serotipos (conjugada):

Ésta suma a la anterior, los serotipos 3, 6A y 19A. Está indicada entre los dos meses y los 5 años de edad. Las dos últimas cubren un espectro importante de los serotipos prevalentes en la Argentina.

Las bases para el uso racional de las vacunas antineumocóccicas son:

# Prevención de la enfermedad invasiva y no invasiva.
# Reducción de portadores.
# Reducción de la transmisión.
# Reducción de la resistencia antibiótica.
# Retención de la efectividad de los antibióticos.

Contraindicaciones

Reacción alérgica severa a alguno de los componentes de la vacuna. En la de 23 serotipos, no debe revacunarse antes de pasados 3 años de la aplicación anterior.

Efectos Colaterales

Eritema, inflamación y dolor en el sitio de inoculación.

En la de 23 serotipos, se observan hasta en un 40% de los inoculados y son leves y transitorios. Las reacciones severas no alcanzan al 1%, pero aumentan si se revacuna antes de los 5 años. Esta repetición de la vacuna sólo está indicada en pacientes de alto riesgo.

En las conjugadas, las reacciones generales son más evidentes al hacerse en forma simultánea con la DPT y la antihaemophilus, aunque son raras las complicaciones severas. En prematuros de menos de 28 semanas o lactantes con antecedentes de inmadurez pulmonar, deberá evaluarse el riesgo de apnea y/o monitorear las 48-72 hs después de la inmunización.

 

Situación en América

En febrero del '96, se reunieron en La Habana, Cuba, representantes de cinco laboratorios centro y sudamericanos: Instituto Finlay (Cuba), Butantan (Brasil), Bio-Manguinhos/FIOCRUZ (Brasil), Malbrán (Argentina) y el Instituto de Higiene (Uruguay). La coordinación estuvo a cargo del SIREVA y SVI (Programa Especial para Vacunas e Inmunización) de la OPS. Estos últimos trabajan en colaboración con el LCDC de Ottawa y el Laboratorio de Referencia de Estreptococos de la Universidad de Alberta; ambos en Canadá.

El objetivo de esta reunión fue implementar el desarrollo de tecnologías de producción y purificación de polisacáridos de serotipos de Sp, prevalentes en la Región; para lograr una vacuna más adecuada a las necesidades de la misma. Se destacó la importancia de la cooperación para lograr una vacuna conjugada, que sea efectiva desde antes de los 2 años, ya que sus costos son muy altos.

Ya se hizo un primer avance en varios países - además de los nombrados anteriormente; Chile, Colombia y México - estudiando esta prevalencia: los serotipos son 1,5, 6A,6B,7F,9N,9V,14,18C,19A,19F y 23F, que equivalen al 80% del total. Al mismo tiempo se evaluó la resistencia a la Penicilina: la global fue del 25%; el máximo registrado en México, con más de 40% y el mínimo en Colombia, con 11,7%.

Calendario Nacional de Vacunación (Argentina)

Desde enero de 2012, la vacuna conjugada 13-valente fue incorporada al Calendario Nacional (gratuito y obligatorio), en un esquema de dos dosis y un refuerzo, para menores de 1 año. Al mismo tiempo se hará una extensión, sólo por 2012, a los niños entre 13 y 24 meses.

1) Niños inmunocompetentes:

Estos deberán cumplir con el siguiente esquema

- 1a dosis a los 2 meses de edad

- 2ª dosis a los 4 meses de edad

- 3ª dosis a los 12 meses de edad

El esquema es denominado de "2+1", con un intervalo de 2 meses entre la primera y la segunda dosis; la tercera dosis se indica al año de vida (también con un intervalo mínimo de ocho semanas entre la segunda y la tercera dosis). Los prematuros deben comenzar su vacunación según su edad cronológica, cuando alcancen el peso de 1800gr. Asimismo, durante 2012 se vacunarán niños entre 13 a 24 meses de vida, con un esquema de "1+1", siempre con un intervalo de 2 meses entre dosis. Si el esquema se inicia en forma tardía y la segunda dosis supera los 24 meses, igual debe aplicarse.

2) Niños inmunocomprometidos (a) o inmunocompetentes con enfermedades de base (b):

a) Cardiopatías cianotizantes o insuficiencia cardíaca, fistula de LCR (líquido cefalorraquideo), enfermedad respiratoria crónica (asma grave, fibrosis quística, enfisema, malformación adenomatosa quística, traqueostomizados, crónicos, etc.), implante coclear, diabetes mellitus.

b) Asplenia funcional o anatómica, neoplasia malignas, trasplante de órganos sólidos o trasplante de médula ósea, inmunodeficiencias congénitas o adquiridas, síndrome nefrótico o Insuficiencia renal crónica, hemoglobinopatías graves, inmunospupresión por drogas a altas dosis por tiempo prolongado (ej.: metilprednisolona a 2mg/kg/d o equivalente por un peródo mayor a 14 días)

 1) Entre 2 a 6 meses: 3+1 (éstos deberán concurrir con indicación médica para la 3ª dosis)

 2) Entre 7 a 12 meses: 2+1

3) Entre 13 a 59 meses (inclusive): 1+1

3) Situaciones especiales:

a) Aquéllos niños que hayan recibido esquema incompleto con vacuna antineumocóccica 7-valente y estén dentro de los 24 meses, deben recibir un esquema completo con la 13-valente.

b) Aquéllos niños que hayan recibido esquema incompleto con vacuna antineumocóccica 10-valente y antes del año de edad, deben recibir un esquema completo con la 13-valente.

c) Aquéllos niños que hayan recibido esquema 3 dosis de vacuna antineumocóccica 10-valente y ya se encuentren entre los 13 y 24 meses de edad, deben recibir 2 dosis de 13-valente.

d) Aquéllos niños que hayan recibido esquema completo con vacuna antineumocóccica 10-valente, en esquema de "3+1", se consideran adecuadamente inmunizados.

 

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